Consideraciones sobre el empleo de fármacos que disminuyen el sangrado pulmonar inducido por el ejercicio

En nuestro medio hípico se ha prohibido el empleo de Furosemida  en ejemplares que se inician en las competencias hípicas, no obstante haberse comprobado sus beneficios científicamente;  por esta razón, hemos considerado oportuno comentar los antecedentes mejor confirmados sobre esta patología y dar a conocer trabajos de investigación realizados en el extranjero y en nuestro medio hípico,  que respaldan los beneficios de esta terapia profiláctica para disminuir la hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio.

Es sabido que  se trata de una patología respiratoria que afecta a  un elevado % de equinos, habiéndose constatado que su inicio habitualmente coincide con el momento que se alcanza la velocidad máxima, pero también habiendo ya terminado el esfuerzo. Existe consenso que en la etiología del fenómeno no existe una única causal, existiendo  un proceso  inflamatorio de base, de naturaleza alérgico-infecciosa, provocado posiblemente por la aspiración de partículas de polvo de la cama de la pesebrera cuando se atiende su aseo estando el ejemplar en su interior ; sin embargo, el sangrado también ocurre en ejemplares que no están expuesto a esa situación predisponente, incluso en recintos donde la cama de la pesebrera es cambiada a diario integralmente.

Con frecuencia aparecen argumentos que respaldan la hipótesis que en esta patología también existiría algún grado de heredabilidad, teniendo entonces total sentido disposiciones tendientes a escoger líneas de sangre no sangradoras.

También se ha comprobado  que,  cuando aparece, predispone a nuevos episodios, siendo los dos meses de para competitiva  insuficiente para su completa reparación.

 Si bien existirían muchos factores predisponentes, lo común tiene relación con la aparición en carrera de  una elevada presión intramural en el capilar pulmonar.

 Los estudios de  fisiología respiratoria del equino atleta han confirmado que en carreras maximales ( a intensidad por sobre la del umbral anaeróbico), siempre aumenta la presión en la arteria pulmonar - desde 30 mm Hg en reposo hasta 90 a 100 mm Hg en carrera - es decir, aparece una elevada resistencia vascular al paso de sangre  por las arteriolas y capilares  de los lóbulos pulmonares. La hipertensión en la arteria pulmonar tiene estrecha relación con la respuesta de las células endoteliales en condiciones de hipoxia, por el elevado consumo de oxigeno muscular en ejercicio. Bajo estas condiciones las células endoteliales producen Endotelina, potentísimo  vasocontrictor  arteriolar. Es altamente probable que en este hecho que se manifiesta  con aumento de la presión intramural del capilar que ”explota”, confabule el que en ese momento se produzca un desajuste entre disminuidas prostaciclinas (vasodilatadoras arteriolares) y tromboxanos (vasocontrictores).

Cabe destacar en este momento que el corazón derecho no está diseñado para trabajar contra elevadas presiones; es un simple “fuelle”.  Trabajando bajo estos impedimentos de resistencia de flujo, el corazón derecho no puede entregar suficiente volumen de sangre  oxigenada al ventrículo izquierdo, con lo que cae significativamente la función de bomba oxigenante, acentuando la hipoxia y comprometiendo el rendimiento físico del atleta. Compromete aun más la situación hemodinámica del ejemplar, el crecido retorno venoso al corazón derecho por el ordeño mecánico de los músculos  actuando sobre el territorio venoso que les recorre. Se  facilita este retorno venoso a corazón por el fuelle ventilatorio al aumentar la presión negativa intrapleural. Es decir, la crecida ventilación pulmonar  y el trabajo muscular en ejercicio, facilitan el retorno de sangre venosa al corazón derecho, el que no puede dar debida cuenta de ese mayor volumen, lo que perjudica la función del corazón izquierdo encargado de la distribución de sangre oxigenada, especialmente al gran consumidor de este comburente, el músculo en trabajo. 

En el ejercicio del equino atleta se agrega un nuevo factor, ineludible, el notable incremento del hematocrito y viscosidad de la sangre originado por la contracción de la musculatura lisa del bazo,  como respuesta adrenérgica, órgano que almacena sangre con hematocrito sobre 80%. Efectivamente, en ejercicio  el equino eleva sustancialmente su hematocrito - y la concentración de hemoglobina - ,  desde 43%  en  reposo hasta 70% en plena carrera, lo que también agrega resistencia de flujo para los estrechos capilares. Afortunadamente, las elevadas concentraciones de catecolaminas mejoran la deformabilidad del eritrocito, lo que facilita su desplazamiento por la microcirculación .  Cuando se trató de contrarrestar la policitemia de la contracción esplénica practicando la esplenectomía, cayó abruptamente la capacidad de transporte del oxígeno por la hemoglobina y el rendimiento en carrera.

El oxígeno contenido normalmente en sangre arterial de equinos es del orden de 19 ml/dl, subiendo a 25 ml/dl en plena carrera, gracias al incremento de la hemoglobina en circulación.

Afortunadamente, en ejercicio, el propio músculo elabora sustancias vasodilatadoras - como la adenosina, potasio y óxido nítrico (NO)- , con lo que se neutraliza en parte lo negativo del hematocrito y viscosidad de la sangre  por la espleno - contracción adrenérgica.

A lo descrito,  cabe agregar que,  cada vez que el equino deja de propulsar, por inercia avanza el pistón visceral impactando contra el diafragma, e indirectamente contra el lóbulo pulmonar  diafragmático, el que mayoritariamente tiene capilares con elevada presión intramural, altamente expuestos a sufrir rupturas de su pared endotelial, membrana basal y epitelio alveolar,  permitiendo el paso de sangre a la cavidad alveolar y pequeños bronquíolos. En condiciones de normalidad, estos capilares están destinados a atender la oxigenación y nutrición de estructuras bronquiales y pleuras, pero cuando se trata de capilares de neoformación de la arteria bronquial, llamados por  un proceso inflamatorio, resultan muy lábiles e incapaces de soportar el estrés de mayor presión intramural. El Profesor Dr. Eduardo Desmarás, Académico-Investigador  del Centro de Medicina Equina de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Nacional de La Plata, utiliza para graficar el fenómeno de ruptura de estos capilares un modelo constituido por un globo a medio llenar de agua, y otro llenado al máximo; cuando caen al piso desde una misma altura, sólo revienta  el de máximo contenido. Es decir, el capilar con elevada presión intramural revienta al recibir el  impacto propagado  desde los cascos delanteros al golpear en el piso y simultáneamente la llegada de la compresión sobre diafragma del pistón visceral, habiendo culminado la fase propulsiva de cada salto.

Se han publicado numerosos trabajos de investigación sobre los factores de hemostasia  vascular, con énfasis en los factores de coagulación. Al respecto, y en nuestro medio, se pudo comprobar que en los ejemplares sangradores la concentración de fibrinógeno es significativamente menor que en los no sangradores.  Este hallazgo, conjuntamente con el aumento de la relación plasminógeno/plasmina (inducción de fibrinólisis),  explica el aumento del tiempo de coagulación de sangradores, pero también, por qué la sangre no coagula en equinos en pleno ejercicio, cuando el plasminógeno logra transformarse en plasmina, un potente fibrinolítico.

El problema del sangrado en plena carrera generalmente es percibida auditiva-mente por el jinete quien, habitualmente constata que su dirigido disminuye la velocidad, se desacomoda  y pierde el sentido competitivo. Por esta razón, tratándose de una patología que tiene estrecha relación con un potencial fracaso locomotivo del ejemplar,  incluyendo riesgos de accidentes para los jinetes, hicimos un  diseño  experimental  que  permitiera  el  análisis de los entonces supuestos cambios sanguíneos provocados por la administración  I.V. de  Furosemida,  diurético que bloquea la reabsorción - en el asa de Henle de las nefronas - de cloruro, sodio y el equivalente osmótico de agua, lavando la gradiente osmótica córtico-papilar que permite la concentación de la orina en presencia de hormona antidiurética, por tanto, un potencial inductor de un importante desajuste hidrosalino . Sabido es que su empleo en equinos puede hacer perder rápidamente alrededor del 3 al 5% del peso corporal , lo cual desde ya sí significa ventajas para el ejemplar.

Como también podía aparecer depleción de potasio y calcio plasmáticos dada la  elevada diuresis, nos pareció necesario aplicar un muestreo seriado de sangre que cubriera el tiempo promedio habitual que se toma desde el momento de la inyección de Furosemida  y la llegada al examen clínico previo. Se  eligió un tiempo de 4 horas, coincidente con la mayoría de los trabajos publicados sobre el empleo de Furosemida y sangradores. Los ejemplares se mantuvieron en pesebrera sin alimentación  ni agua de bebida durante todo el período experimental.

En 14 equinos F.S.C., de 450 Kg en promedio, en condiciones de reposo en pesebrera,  se estudió los cambios en algunas variables sanguíneas inducidas por la inyección   i.v.  de Furosemida  (Lasix) en dosis de 0,5 mg por kilo. Las muestras de sangre fueron obtenidas antes y después de haber transcurrido 60, 120, 180 y 240 minutos de inyectados.  Se pudo comprobar que,  sin ingerir agua ni alimento, al margen de otros posibles efectos, las alteraciones homeostáticas  en el hematocrito, presión osmótica plasmática, concentración de proteínas plasmática, electrolíticas, etc, habían desaparecido al cabo de cuatro horas. Todo hace presumir que las modificaciones por la acentuada y rápida acción diurética de la Furosemida, que persiste por 120 minutos,  al margen de la disminución significativa del peso corporal, pueden ser revertidas utilizando elementos  del contenido hipoosmótico del compartimiento transcelular digestivo. De modo que,  pensar que este diurético puede diluir drogas prohibidas, después de haber transcurrido incluso una carrera, parece bastante improbable.

Los estudios de  fisiología del ejercicio demuestran que en el trabajo muscular siempre ocurre un fenómeno de redistribución de flujos sanguíneos, con un neto predominio de circulación hacia el territorio muscular en acción (sobre un 80% del volumen minuto cardíaco), pero excluyendo la distribución hacia el aparato renal y  visceral, situación que se normaliza habiendo transcurrido cerca de 30 o más minutos, siendo la capacidad concentradora del riñón , lo último en recuperarse, no obstante los elevados niveles de hormona antidiurética,  la que sí funciona cuando se neutraliza en parte el inevitable estrés oxidativo del ejercicio,  captando electrolitos y agua desde el hipoosmótico compartimiento digestivo. En conclusión, la Furosemida esencialmente disminuye el sangrado induciendo  a una menor hipertensión en la arteria pulmonar en carrera, lo que favorece la función del corazón derecho, con una caída de la presión intramural del capilar pulmonar, lo que facilita una mayor resistencia a la ruptura .

Se ha demostrado que el empleo de Furosemida en el caballo sangrador aporta una significativa ayuda al metabolismo anaereóbico del ejercicio en carrera, disminuyendo su participación, menor producción de lactato y consumo del tampón bicarbonato plasmático, sin modificar el consumo de oxígeno; es decir, el ejemplar corre más liviano, sin que ello signifique mejorar su tiempo . Por tanto, dadas las consecuencias de una aparición mayor de hemorragias en número y magnitud, y el riesgo para los jinetes y ejemplares, debiera permitirse el uso de fármacos que probadamente bajan la presión en la arteria pulmonar y que no tienen efecto diurético, de los cuales existe abundante información  publicada en revistas especializadas (Sildenafil).

Recientemente,  en nuestro medio, existe la posibilidad de utilizar la terapia celular para tratar esta patología. Experimentalmente, se ha podido comprobar en ratas que esta terapia refuerza la pared del capilar estresado. Se trata de inyectar intravenosamente células adiposas provenientes del propio ejemplar, previamente cultivadas en medios especiales. Obtenida por liposucción cercana a la cola, después de un par de días de cultivo de inyecta por primera vez IV, se mantiene un ejercicio liviano, se vuelve a inyectar en la segunda semana y, transcurrida una tercera semana se prueba en trabajo de mayor carga; posteriormente, se practica  un lavado tráqueo-alveolar para ver su resultado (Dr. Joe Yocum.- Centre for Regenerative Medicine  in Salvisa-USA   ;   Dra. Claudia Domeyko.-VitaStemCel - Medicina Regenerativa Veterinaria-Chile).

 

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