Reporte de caso clínico: Hernia incisional
Publicado: 6 de septiembre de 2010
Por: Andrés Felipe Escobar Ortiz, Médico Veterinario Zootecnista. Antioquia, Colombia
RESUMEN: Se presenta un caso de hernia incisional (eventración) asociada a dehiscencia de los puntos operatorios y debilidad de la pared abdominal en un caballo criollo de 24 meses de edad sometido previamente a dos laparotomías exploratorias realizadas en el centro veterinario.
Palabras claves: hernia incisional, hernia postoperatoria, eventración, hernia abdominal.
SUMMARY: A incisional case of hernia (eventration) associated to dehiscense of the operating points appears and weakness of the abdominal wall in a creole horse of 24 months of age put under two exploratory laparotomy made in veterinary center.
Keys words: Incisional hernia, postoperating hernia, abdominal eventration, hernia.
Introducción:
Es común que después de una cirugía se debiliten la fascia muscular, la cual soporta gran peso de las vísceras y en este caso es más probable la aparición de la hernia incisional.
Las hernias abdominales se producen cuando una porción de un órgano interno (normalmente el intestino) forma una protuberancia, a través de un segmento debilitado de la pared muscular del abdomen. Las hernias pueden ser causadas por desgarro o debilidad de la pared muscular que cubre la pared abdominal. Puede verse un bulto blando en el abdomen, con dolor o sensibilidad, acompañado de trastornos del sistema gastrointestinal. Una hernia incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento del volumen, en el área de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen clínico o imagenológico.
La hernia incisional es una patología que por frecuencia y pocos resultados terapéuticos se ha convertido en un verdadero problema. La posibilidad de recurrencia siempre estará latente, ya que existen múltiples factores que pueden interferir, como por ejemplo factores del paciente como alteraciones en la síntesis del colágeno, neoplasias, tratamientos corticoidales, infecciones y patologías que aumentan la presión intraabdominal.
Reporte de caso: Paciente equino, macho, criollo, 24 meses de edad, 288 kg. Vacunado y desparasitado, el cual se mantiene en estabulación. Había ingresado al centro veterinario por dos casos de cólico agudo; el primero debido a una impactación en colon mayor y el segundo asociado al desarrollo de adherencias entre las asas intestinales.
Para ambos casos se sometió al equino a laparotomía exploratoria con enema dirigido, en donde se pudieron corregir en ambas ocasiones las patologías.
El motivo de consulta es una hernia posquirúrgica. Se observa un abultamiento sobre la línea alba, en donde puede auscultarse en forma directa la motilidad intestinal.
Al examen clínico se encuentra normomótil en todos sus cuadrantes digestivos, pulsos digitales normales, alerta, dócil, 38,9°C, condición corporal 6 de 9, pulso 56 pulsaciones por minuto, tiempo de llenado capilar 2 segundos, 28 respiraciones por minuto, hematocrito de 30%, proteínas plasmáticas totales 60 gramos por litro, mucosas rosadas y húmedas.
Se define bien el tamaño de la hernia con la ayuda del ecógrafo y se estable que existe motilidad de las estructuras que se están albergando en el saco herniario.
Se decide someter al paciente a una hernioplastia (reparación quirúrgica de hernias)
En la cirugía se realiza una incisión elíptica sobre el sitio de la hernia que era paramedial.
Luego se realizó disección entre la grasa retroperitoneal y la fascia muscular, fue necesario abrir el peritoneo. Luego se puso una malla de polipropileno en el espacio del saco herniario y se fijó con sutura simple continua alrededor de la hernia con prolene 1.
Luego se suturó el tejido subcutáneo con una sutura simple continua con prolene 1. Finalmente piel con prolene 0.
En la cirugía se observa la presencia de más sacos herniarios.
El paciente se reincorpora satisfactoriamente de cirugía, pero se detecta el desarrollo de una nueva hernia incisional más hacia posterior de donde se localizaba la acabada de reparar. Se coloca un combiroll y una faja de sostén alrededor del abdomen para proteger la incisión y darle mayor soporte a la pared abdominal.
Discusión:
El problema básico en la reparación primaria de la hernia incisional es la tensión a que se ve sometida la línea de sutura. Cuando esta tensión es aumentada determinará la disminución de la oxigenación de los tejidos, lo que interfiere en la hidroxilación de la prolina y lisina, alterándose así la polimerización y entrecruzamiento de las fibras de colágeno, dando lugar a un tejido cicatrizal desorganizado que favorece la dehiscencia. En la cirugía se practicó la reparación de la hernia con malla de polipropileno mediante técnica abierta. El material protésico debe reunir las siguientes características: No debe ser alterado por los fluidos corporales, químicamente inerte, no producir reacción de cuerpo extraño, no ser alergénico, ni cancerígeno, ser capaz de resistir la tensión mecánica.
Lo ideal cuando se utiliza una malla de un material irreabsorbible es que se ubique en la región preperitoneal, en contacto con tejidos bien irrigados como peritoneo y músculos y haciendo más fácil de esta forma su integración y disminuyendo el riesgo de infección por quedar instalada más lejos de la piel. Otro hecho es que la malla debe ser instalada libre de tensión, debido a que esta se fija con el paciente anestesiado y con relajación muscular. Cuando este recupera su tono muscular la malla sufre tracción lo que se traduce en un aumento de la fuerza tensil a nivel de la sutura. Otro acontecimiento que lleva a un aumento de la fuerza tensil es que la malla sufre un proceso de retracción de hasta un 25% debido al proceso cicatrizal de incorporación a los tejidos. Además la malla debe sobrepasar los bordes en 3 - 4 cm, para permitir una adecuada incorporación del material protésico y su correcta fijación.
La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el periodo postoperatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal, sino que están solamente contenidas por la piel abdominal, y es por eso que cuando se está frente a la sospecha de una evisceración no se debe retirar ningún punto de la piel, ya que si se hace, las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared.
Se debe evaluar para ver si puede ser reducida o no (introduciendo de nuevo el contenido en la cavidad abdominal). Dependiendo de su lugar y alcance, se puede optar por una nueva cirugía correctiva (hernioplastia).
En este caso el paciente desarrolló una nueva hernia y se espera reintervenirlo en una próxima ocasión.
Conclusión: Las hernias incisionales pueden darse comúnmente en caballos que han sido sometidos previamente a varias cirugías, ya que la pared abdominal empieza a perder su fuerza, y además puede existir dehiscencia de los puntos de sutura. Es aquí en donde radica la importancia de los postoperatorios. También se busca la manera de dar un mayor soporte a la pared abdominal y evitar que sea sometida a un estrés severo. Cada vez que se somete a un equino a laparotomía se le está debilitando cada vez más la pared abdominal y será más difícil su acceso y posterior recuperación. La recidiva de las hernias puede darse y corregirse quirúrgicamente, pero se debe ayudar al apaciente con una faja de sostén.
- BIBLIOGRAFÍA
- http://www.ivis.org/proceedings/Geneva/2003/Freeman3/chapter_frm.asp?LA=1
- http://www.ivis.org/advances/Laparoscopic_Ferguson/wilson2/chapter.asp?LA=1
- http://www.ivis.org/proceedings/Geneva/2003/Reef1/chapter_frm.asp?LA=1
- http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2003&PID=6711&O=Generic
- http://www.ammvee.org.mx/memorias/memorias/cientificos/conf08.htm
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