Manejo apropiado de la mastitis clínica en lactancia

Los programas de control de salud mamaria a nivel rodeo se basan en dos principios elementales: 1) la disminución de la incidencia de mastitis y 2) la reducción de la duración de las infecciones intramamarias existentes.

Las medidas de manejo tendientes a disminuir la incidencia de casos nuevos de mastitis buscan reducir la exposición de la glándula mamaria a microorganismos patógenos e incrementar la capacidad de respuesta inmune del hospedador.

Esta mayor capacidad de respuesta por parte de la vaca también es fundamental para reducir la duración de los casos existentes, gracias al incremento en el porcentaje de cura espontánea y en el nivel de respuesta a la terapia antimicrobiana.

Las medidas de manejo para reducir la duración de casos existentes son: 1) el tratamiento de las mastitis clínicas durante la lactancia, 2) el tratamiento de las mastitis subclínicas, mayormente al momento del secado y 3) el descarte de las vacas crónicas.

El punto de partida para un manejo adecuado de los casos clínicos es el diagnóstico, tanto a nivel individual como poblacional. A pesar de los avances tecnológicos, a nivel individual el despunte de todos los cuartos mamarios y el examen de la secreción láctea pre-ordeño sigue siendo el mejor método para detectar de manera temprana la mastitis clínica. Sin embargo, durante el diagnóstico de los casos y, antes de tomar una decisión terapéutica, deben considerarse aspectos tales como la historia clínica del rodeo, de la vaca, y del cuarto mamario, los signos clínicos detectados a nivel local y sistémico, y todos aquellos datos que nos permitan conocer más acerca de las probabilidades de éxito o fracaso terapéutico.

El despunte es la atenta observación de la leche extraída manualmente de cada cuarto mamario, previo al ordeño. Esta técnica permite detectar alteraciones en la leche o la ubre, estimular el reflejo de bajada de la leche, barrer microrganismos presentes en el canal del pezón y aumentar la calidad de la leche.

Sumado a los cambios visibles en la secreción láctea, se busca detectar la presencia de signos clínicos de inflamación local (agrandamiento del cuarto, dolor, calor, presencia de nódulos o reducción en el tamaño del cuarto afectado) o de afección sistémica (alteración del comportamiento, anorexia, hipertermia, deshidratación, diarrea, etc.).

A partir de la identificación de los casos clínicos, es recomendable que el manejo posterior se realice siguiendo protocolos terapéuticos previamente diseñados en función del diagnóstico de situación y los objetivos propuestos en el marco del programa de control de mastitis.

Un protocolo es un conjunto de procedimientos preestablecidos que, en este contexto, sirve de guía para la implementación de los tratamientos ajustados a los diferentes escenarios posibles.  Permite unificar criterios, prever los pasos a seguir en cada caso y facilitar el registro de los eventos de mastitis, necesarios para las decisiones a futuro.

Para el diseño de los protocolos terapéuticos es importante contar con información sobre el rodeo y el perfil microbiológico predominante, ya que existen factores dependientes del agente causal que serán determinantes de la eficacia terapéutica. La especie y/o la cepa involucrada en la infección, su localización en la glándula mamaria y las características propias asociadas a la capacidad de resistir a la terapia, son algunos de los aspectos que generalmente desconocemos cuando indicamos la terapia al pie de la vaca.

En términos generales, cuando la detección del caso se realiza de manera precoz y el cuarto afectado es tratado con antibióticos, la respuesta positiva se observa en 24 a 48 hs. Sin embargo, hay patógenos como el Staphylococcus aureus, para los cuales la cura bacteriológica esperada es muy variable y suelen tener porcentajes de eficacia menores en comparación con otras bacterias causantes de mastitis. También es sabido que, en términos generales, la probabilidad de cura bacteriológica es mayor para las bacterias gram negativas en comparación con las gram positivas. Asimismo, hay algunos géneros y/o especies microbianas que tienen una alta probabilidad de cura espontánea y otras que se consideran incurables.

Entonces, el conocimiento de las características que definen a los principales agentes causales de mastitis, sumado a los fenotipos de resistencia que prevalecen en el rodeo, nos orientarán en la propuesta de manejo de los casos clínicos.

Las muestras de secreción láctea, útiles para evaluar el perfil microbiológico, pueden obtenerse a partir de cuartos individuales, muestras compuestas de más de un cuarto mamario y muestras de tanque de refrigeración:

Los resultados que se obtengan a partir de estas muestras nos orientan en la toma de decisiones a distintos niveles (cuarto, vaca o rodeo).

Aunque en el diseño de los protocolos se considerarán diversos aspectos que surgen del diagnóstico de situación a campo, a la hora de seleccionar los antimicrobianos se dará prioridad a la susceptibilidad de los patógenos.

Paralelamente, es importante conocer el comportamiento que tienen los diferentes fármacos a nivel local o sistémico, para recomendar productos que hayan demostrado buena distribución en la glándula mamaria. Las características farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD), así como el comportamiento PK/PD que define al medicamento son factores determinantes del éxito terapéutico dependientes del agente antimicrobiano.

Respecto de la duración de las terapias, como regla general se recomienda administrar durante al menos 3 días aquellos productos que son bien absorbidos. Esta recomendación se basa en que la mayoría de los antimicrobianos disponibles para la terapia antimastítica son fármacos cuya eficacia terapéutica es dependiente del tiempo. Sin embargo, también es importante destacar que la continuidad de las concentraciones terapéuticas se puede dar por la repetición de dosis o por la adecuación de la formulación.

Aquellos antimicrobianos que hayan demostrado que su eficacia terapéutica es concentración dependiente, o co-dependiente (tiempo y concentración), podrían ser una alternativa interesante para reducir los períodos de tratamiento, sin afectar la eficacia esperada.

Otras cuestiones que deben ser respetadas para optimizar los resultados terapéuticos son el correcto almacenamiento de los productos, el respeto los intervalos entre dosis y las técnicas de administración, así como los períodos de descarte de leche y revisación clínica posterior.

Sobre las técnicas de administración de los productos medicamentosos, por la vía intramamaria es necesario garantizar la correcta desinfección de los pezones antes de la aplicación de la jeringa intramamaria. Asimismo, existe suficiente evidencia científica que prueba que la inserción total de una cánula dentro del canal del pezón puede aumentar el índice de nuevas IIM en ese cuarto, mientras que la introducción parcial reduce el riesgo y ubica al antibiótico cerca del sitio de mayor colonización.

Durante los tratamientos parenterales es importante respetar la vía recomendada en las indicaciones provistas por el laboratorio y evitar la aplicación de más de 20 mililitros por punto de aplicación intramuscular.

Teniendo en cuenta el objetivo de la terapia antimicrobiana, el éxito incluye la erradicación del agente causante y el retorno a la funcionalidad del órgano. Luego del tratamiento de la mastitis con antibióticos, la excreción de bacterias en la leche cesa por completo en el caso de curación o por un período variable en el caso de falla. En consecuencia, la evaluación de la respuesta terapéutica incluye la comprobación de la eficacia clínica y bacteriológica.

La eficacia clínica es la ausencia de signos clínicos de mastitis en el cuarto afectado desde el día de la administración del último tratamiento y durante los días posteriores, usualmente hasta el día 14 o 21 post-tratamiento. Idealmente, esta observación debería repetirse al menos una vez pasados 5 días como mínimo y no más de 14 días desde esa primera evaluación. En esas observaciones se podrá evaluar también la recuperación de la salud del tejido mamario utilizando la Prueba de California Mastitis o California Mastitis Test (CMT) o RCS individual en aquellos establecimientos con control lechero. No obstante, es importante aclarar que la evaluación del nivel de células somáticas no debe ser considerado determinante a la hora de dar el alta terapéutica y retorno al ordeñe normal, puesto que es esperable que al finalizar el período de retirada de la leche el recuento permanezca elevado durante un tiempo variable.

La eficacia bacteriológica es otro de los parámetros que nos permiten evaluar el éxito de la terapia y se refiere a la eliminación de la infección intramamaria original. Esta variable se mide a través del cultivo bacteriológico de dos muestras lácteas extraídas a los cuartos tratados en el período de control post-tratamiento.

Entre los factores determinantes de éxito terapéutico, aquellos relacionados con el hospedador suelen ser minimizados a la hora de pensar las causas por las cuales no alcanzamos los valores deseables. Sin embargo, se ha demostrado que, a mayor edad o número de lactancias, más días en leche y mayor número de cuartos afectados, la probabilidad de eficacia terapéutica es menor. Asimismo, la cura esperada será menor en vacas de mayor producción, o que hayan presentado casos clínicos o subclínicos previos en la lactancia actual.

En términos generales, se podría decir entonces que la cronicidad del caso es determinante en los resultados de la terapia. Es por ello que uno de los pilares del correcto manejo de los casos clínicos durante la lactancia es la correcta identificación de las vacas tratadas y el registro de los tratamientos recibidos. Esto es necesario para prevenir la presencia de residuos en la leche y para poder identificar los casos crónicos. Estos datos son la base para el manejo apropiado de las vacas crónicas, punto fundamental para lograr el uso apropiado de los antimicrobianos con el foco puesto en reducir el consumo para optimizar los resultados.